Formulaire de Plainte - Fair Practices Commission

Êtes-vous un(e)

Travailleur(se) blessé(e)
Employeur(se)
Fournisseur de services

# de réclamation*

# de Compte

# de fournisseur

Nom

Prénom Nom

Nom de la compagnie

Adresse électronique*

Téléphone*

Quels son les meilleurs moments pour vous appeler?

Adresse

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Pouvons-nous parler au personnel de la WSIB de vos préoccupations?

Oui
Non

Si représenté, quelles sont les informations de votre représentant?

Nom

Prénom Nom

Nom de la compagnie

Adresse

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal

Téléphone

Télécopieur

Pouvons-nous parler à votre représentante ou représentant?

Oui
Non

Pourquoi pensez-vous avoir reçu un traitement injuste? Le problème est-il récent? (Voir la Marche à suivre)

Quel résultat espérez-vous?

Quelles mesures avez-vous prises pour tenter de résoudre le problème?

Cette question fait-elle l'objet d'une contestation active?

Oui
Non

Quelle est la date de la décision?

Print Form

Autorisez-vous la Commission des pratiques équitables à vous envoyer des e-mails pouvant contenir des informations confidentielles et confirmez que vous comprenez et acceptez les risques liés aux communications électroniques ? Par exemple, les e-mails peuvent être mal acheminés, interceptés, modifiés ou transmis sans être détectés à un destinataire imprévu.

Oui
Non

Voulez-vous qu'une copie de votre soumission vous soit envoyée par courriel?

Oui

The Commission has the authority under the Freedom of Information and Protection of Privacy Act, and the Workplace Safety and Insurance Act, to collect, use and disclose personal information while fulfilling its mandate to review and investigate alleged unfair practices by the WSIB. As part of our review we may access and review WSIB claim file information. With your consent, we may contact the WSIB about your complaint. If you have any further questions, please call the Commission at 1-866-258-4383.

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